TEILNAHME AM PROJEKT ALLERGIE UND TAUCHEN
Persönliche Daten
Vorname:
Nachname:
PLZ/Ort:
Straße:
Telefon:
E-Mail Adresse:
Allergie
Bekannte Allergien:
Hausstaubmilbe
Tierhaare
Pollen
Schimmelpilze
Allergiesymptome:
Augen
Schnupfen
Atemwege
Symptome pro Jahr:
0 - 4 Wochen
4 - 8 Wochen
mehr als 8 Wochen
Ich nehme wegen
meiner Allergie
bei Bedarf
Medikamente:
Ja
Ich nehme derzeit
Medikamente:
Ja
Tauchen
Tauchgänge:
0 - 20
20 - 50
50 - 100
über 100
Ich hatte schon
Symptome wie:
Druck auf der Brust während eines Tauchganges
Husten nach einem Tauchgang
Atemnot nach einem Tauchgang
Ich hatte schon
einen Tauchunfall:
Ja
Die angegebenen Daten sowie die bei den Untersuchungen erhobenen
Befunde unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht: